Dans le cadre d’une modification de statut et/ou d’adresse professionnelle dans le département, il vous appartient de déclarer le changement en retournant par mail la déclaration de modification d’exercice (ci-dessous).
Les pièces à fournir avec* la déclaration de votre nouvelle activité :
- si vous êtes salarié, assistant, collaborateur libéral, remplaçant : copie du(des) contrat(s).
- si vous êtes titulaire du cabinet :
– en exercice individuel : copie du bail (si vous êtes locataire de votre local) ou une simple déclaration sur l’honneur (si vous êtes propriétaire).
– en exercice de groupe (SCM, SCP, SEL) : tous les contrats (nouveaux statuts, bail, règlement intérieur, Kbis faisant mention du transfert de siège social…)
*tout envoi incomplet ne sera pas pris en compte
Les données informatiques saisies dans le RPPS (Répertoire Partagé des Professionnels de Santé) sont exploitables par la CPAM et l’ANS (en charge de l’émission de la carte CPS) dans un délai de 48h.
Il vous appartient de signaler ce changement de statut à la CARPIMKO, à l’URSSAF ainsi qu’à votre assureur en responsabilité civile professionnelle.
Dans le cadre d’un changement d’adresse de résidence personnelle, il convient de retourner au CDOMK du Gard par mail à [email protected], la déclaration de changement d’adresse de résidence personnelle (ci-dessous).
FORMULAIRE MODIFICATION DE LIEU DE RESIDENCE PERSONNELLE
Chaque demande de changement doit être justifiée, vous trouverez ci-dessous les documents à joindre au formulaire selon votre cas :
- Une modification d’adresse personnelle : un justificatif de domicile de moins de trois mois ( type facture d’eau/d’électricité/de téléphone ou une quittance de loyer de moins de trois mois);
- En cas d’hébergement : une attestation d’hébergement, un justificatif de domicile de moins de trois mois de l’hébergeur et la copie de sa pièce d’identité (carte d’identité ou passeport);
- Un changement de NOM d’usage, transmettre un justificatif : Acte de mariage, Livret de famille, Décision de divorce
